Заявление о выборе инвестиционного портфеля (управляющей компании). Вариант 2

Приложение к Приказу Минфина России от 11.03.2004 N 30н (в ред. Приказа Минфина России от 14.08.2013 N 79н)

                           ---                                 ---
¦ В территориальный орган Пенсионного ¦
фонда Российской Федерации

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫБОРЕ ИНВЕСТИЦИОННОГО ПОРТФЕЛЯ
(УПРАВЛЯЮЩЕЙ КОМПАНИИ)

Я, _______________________________________________________________
Фамилия
__________________________________________________________________
Имя
__________________________________________________________________
Отчество

-------  -------   -------------                    ----      ----
¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦          Пол: муж. ¦  ¦ жен. ¦  ¦
---+---  ---+---   ---+--+--+---                    ----      ----
Число, месяц, год рождения             Нужное отметить знаком X

----------   ----------   ----------   -------
¦  ¦  ¦  ¦ - ¦  ¦  ¦  ¦ - ¦  ¦  ¦  ¦   ¦  ¦  ¦
---+--+---   ---+--+---   ---+--+---   ---+---
Номер страхового свидетельства
обязательного пенсионного страхования

поручаю  Пенсионному  фонду  Российской  Федерации  направить  все
средства, учтенные в специальной   части   моего   индивидуального
лицевого счета, в управляющую компанию

----------------------------------------------------------------

-------------------------------
¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
---+--+--+--+--+--+--+--+--+---
ИНН управляющей компании

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Наименование управляющей компании
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Наименование инвестиционного портфеля  1

--------------------------------
1   Обязательно   для  заполнения,  если управляющая компания
предлагает более одного инвестиционного портфеля.

На финансирование накопительной части моей трудовой пенсии  по
старости прошу направлять:
---
¦ ¦ 6,0 процентов индивидуальной части тарифа страхового
--- взноса  2
---
¦ ¦ 2,0 процентов индивидуальной части тарифа страхового
--- взноса  2
(нужное отметить знаком X)

--------------------------------
2    Заполняется  только  застрахованными  лицами  1967  года
рождения и моложе,  которые  выбирают  расширенный  инвестиционный
портфель  государственной управляющей компании или  инвестиционный
портфель государственных ценных бумаг государственной  управляющей
компании.

----------------------------------------------------------------

------- ------- -------------
¦  ¦  ¦ ¦  ¦  ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
---+--- ---+--- ---+--+--+---             ________________________
Дата заполнения заявления                         Подпись

.............................  ...................................
.                           .  .                                 .
.                           .  .                                 .
.                           .  .                                 .
.     Служебные отметки     .  . Место удостоверительной надписи .
.                           .  .                                 .
.                           .  .                                 .
.                           .  .                                 .
.............................  ...................................

Источник - Приказ Минфина России от 11.03.2004 № 30н (с изменениями и дополнениями на 2013 год)